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以病例引导的讨论式教学法在内护教学中的应用尝试
2015-02-10 10:22     (点击: )

以病例引导的讨论式教学法在内护教学中的应用尝试

甘肃广播电视大学教学指导中心张玉华  

 

摘要:目的 探讨在对护理成人生进行内科护理教学时,采用以病例为引导的讨论式教学法的可行性和效果。方法对开放教育学院的两个护理班:本部班定为对照组,单纯应用护理程序进行教学[1](以下简称A法);西固班定为实验组,采用以病例为引导的讨论式教学方法[2](以下简称B法)。并对两个班的课堂教学配合情况、平时作业完成情况及完成正确率进行对比。同时对实验组学员进行自身对比。结果实验组学员的课堂配合情况、平时作业的完成进度及正确率明显高于对照组,就实验组学员自身来说,B法效果也优于A法。结论针对成人护理学员的特点,采用病例引导的讨论式教学方法,可以激发学员学习、探索的兴趣,有助于提高临床课的教学质量。

关键词:病例讨论护理程序护理教学教学评价

教学是师生共同完成教学任务的双边活动。教师的不但应传授知识和经验,更重要的是通过必要的引导,激发学生的学习兴趣,提高学生的创新思维能力。如何改进教学方法,使学生由被动学习转向主动学习,由“上课记笔记,下课抄笔记,考前背笔记,毕业扔笔记”的消极学习转向带着问题钻研的积极学习,已经成为教学改革的的重要内容。以病例为引导的问题讨论式教学法就是我们在这方面进行的初步尝试。该教学法针对在职护理生员特点,在应用护理程序进行内科护理学教学的基础上,结合临床,对教学内容进行取舍,选择理论性较强、有一定深度的内容采用讲授法,对其中临床常见且救治护理较复杂的疾病采用病例引导的讨论式教学法,对较简单的内容让学生自学。  

1.教学对象  

我们选择甘肃广播电视大学开放教育学院2001秋季本部班和西固班、到课率在70%以上的学员为研究对象。其中本部班10人,作为对照组,西固班20人作为实验组。两组学员在工作科室、原有知识水平、年龄等方面的分布状态相近,由同一教师授课,具有可比性。  

2.教学内容和方法  

2.1教学内容  

选择呼吸系统中的COPD、支气管哮喘、肺炎、肺结核、慢性肺源性心脏病、支气管肺癌、呼吸衰竭;循环系统中的的慢性心力衰竭、休克、风湿热(包括风湿性心脏病)、心绞痛、心肌梗塞、高血压;消化系统中的消化性溃疡、肝硬化、肝癌、肝性脑病等十七种疾病为重点讲解内容;对以上内容中的支气管哮喘、肺炎、慢性肺源性心脏病、慢性心力衰竭、风湿热(包括风湿性心脏病)、心肌梗塞、高血压、肝性脑病等八种疾病采用B法进行讲解。  

2.2教学方法  

2.2.1A法的课堂教学  

应用护理程序,按照教材的编排顺序讲授护理评估内容:病因、诱因、发病机制、临床表现、辅助检查项目与可能表现(心理社会评估内容教材未列,因此不作为评估内容);护理诊断与计划部分按教材上所列的逐项讲解,以教师讲授为主,中间加以提问。  

2.2.2B法的课堂教学  

讲课之前,教师提供给学生1—2份从临床收集来的病历资料,让学生在自己分析资料的基础上结合教师的讲解回答教师事先根据教材内容按护理程序设计好的问题[3]。具体做法是:提供给学生病历资料,给学生约10分钟的思考讨论时间之后,让她们判断该病例大概的临床诊断,在教师的引导下按照护理评估内容从病历资料中找出支持该临床诊断的依据以及其它可能的依据,即分析该病的病因、诱因、临床表现、辅助检查项目;然后结合病历资料分析该病例现存的和潜在的护理问题,包括从病历中反映出的心理社会问题。明确护理问题后,由学员结合自己的临床实践讨论提出针对性护理目标与护理措施。然后根据病人的特点让学生讨论回答应该从哪些方面进行实施后评价。

3.结果比较  

3.1课堂学习兴趣的比较  

采用A法教学时学员在课堂上注重记笔记,很少甚至完全缺乏主动提问、主动回答问题的积极性,课堂气氛较沉闷。而采用B法教学的学员虽然提出的问题局限性较大,回答问题也不一定准确、完整,但积极性很高。许多同学甚至将其所在医院采用的、非教材中罗列的护理措施也提出来作为讨论的内容,尤其在关于病人心理社会反应的评估环节中,气氛更为活跃。大部分学员反映这种病例讨论式方法使她们减少了记笔记的时间,与A法相比对所学内容的掌握要快。她们觉得上课负担明显减轻,上课兴趣也明显增强。就任课教师而言,上课时不用一个人从头讲到尾,也不用事先罗列并记住顺序条目,只需将病历资料按护理程序进行引导、个别地方进行细化讲解即可,在一定程度上减轻了授课压力。  

3.2平时作业完成情况与正确率的比较  

3.2.1作业完成情况  

对照组的学员缺乏完成平时作业的主动性,上课时几乎不见有人带平时作业手册,课间无人针对作业提出问题,一般都是在最后一次课时才将所有的问题一次提出来。实验组的学员几乎每次上课都带着平时作业手册,课间休息时不少同学会就在完成作业的过程中遇到的疑难问题提出,和老师及其她同学讨论并解决,作业完成时间基本上能和课程进度保持一致。  

3.2.2作业上交时间  

从两组学员的作业上交时间来看,实验组学员完成作业的时间明显早于对照组,她们一般于最后一次课时已基本完成了作业,只剩个别问题也能争取当次完成;对照组最早于最后一次上课讲解后一周才能交上作业。  

3.2.3作业中所涉及A、B教学法内容正确率的比较  

在涉及到A法教学内容、教材中没有直接答案需自己进行总结的14道题(第一次作业的第3、7、13、22、,第二次作业的1.8、2、10、17,第三次作业的1.2、1.5、2、7、20、21)),实验组正确率可达80%左右(在部分讲解的基础上);对照组部分讲解后正确率才能达到80%。而涉及到B法教学内容、教材中没有直接答案需自己进行总结的21个问题中(第一次作业的第10、11、20,第二次作业的1.1、2、7、15、16、18—20、22—25,第三次作业的1.8),实验组正确率可达85%左右。对照组在讲解的基础上回答尚不全面,正确率勉强可达80%。  

在进行以上几项比较中,我们发现讨论发言的积极性较高、回答问题及所提问题有一定深度的往往是那些年龄偏大的学员,她们似乎更容易适应这种以病例为引导的讨论式教学方法。  

4.结论  

4.1格式塔学派心理学家Barrows和Tamblyn[4]在1980年建议把以问题为基础的学习作为教授医疗卫生健康学科的策略。这种学习强调从问题着手,学生需要去探索哪些是他们所要知道的知识,并且能够应用这些知识去解决问题,这是一种探索式的学习方法,有助于激发学生的积极性。以病例为引导的讨论式教学方法是“以问题为基础的学习”方法的发展。它既强调教学活动中师生的“合作互动”,又尽可能让学生主动参与到教学活动中来,充分发挥教师“主导”、学生“主体”的作用,在临床课教学中明显优于单纯应用护理程序进行的教学。

4.1.1该教学法有助于调动学生学习的主观能动性  

兴趣是力求探索某种事物或从事某种活动的心理倾向,而需要则是兴趣产生的内部动因。[5]良好的学习氛围是激发学生学习动机,促进学生学习成功的外部条件。[6][7]以病例为引导的教学中预设问题将临床常见问题、重点问题,甚至难点问题带入课堂,缩短了课堂学习与现实的差距,使学生产生所学即所需的感觉及探究问题的冲动并努力解决问题。[4] [8]其次制定的问题与学生的知识结构、思维发展情况差距不大[9][10],这样随着问题的逐步解决,有关该疾病的知识也很容易掌握了,同时在讨论中适当应用学生的竞争心理使课堂气氛紧张又活跃,让每位学员都能得到自我表现的机会[11],从而满足了学员的成就感。“趣”与“志”的双重作用,使以往被学生认为的抽象、乏味的学习变成了积极寻求新知识的一种愉快经历。

4.1.2有助于培养学生批判性思维  

任何批判性思维都是为了解决某个问题而展开的,“贯于提问”是批判思维者应具有的首要特点[12]。讨论教学法最典型的表现为学生在讨论中经常形成一题多解的局面,这时候就需要用批判思维去讨论解决,最终找出合理正确的答案。这一切对培养学生批判性思维意识和能力很有作用。

①培养学生批判性思维意识  

在对待学生提问时对问在点子上、关键处的问题的学生及时给予表扬。对提出不得要领的问题的学生也给予鼓励,肯定学生开口提问的优点,培养了学生批判性思维的意识。  

②培养学生批判性思维能力  

国外多数学者认为:批判性思维是一个抽象的、概念性很强的复杂技能,不可能按照常规的课堂教学方法进行培养,而需要采用让学生主动参与教学、亲自实践体会的教学方  

[13]。我们在内科护理学病例教学中,采用问题教学法、回顾讨论法等,以学生为主体,鼓励学生想象,使学生明确病历分析中所需要的护理知识,从书本知识联系到临床实际,再从临床表现回顾教材,举一反三,发展了学生批判性思维能力。

③激励学生的批判性思维  

评价不仅有“鉴定”和“改进”作用,还有“导向”和“激励”功能[14][15]。良好的教学评价可引导和激励学生的批判性思维。传统的教学评价集中表现在用“一把尺子”评价所有学生,使学生习惯于按照教材内容死记硬背,大大限制了学生的思路。而在病例教学法中,我们对能够针对问题提出相应且合理的答案的学员给予表扬,并对其提出的措施加以讨论,而对照搬教材内容者仅给予肯定,这种评价方法鼓励了学生进行主动思维,提出了课本上没有,而病人又很需要的护理措施。

4.1.3有利于增进学生间的交流与合作,锻炼和提高学生的自学能力  

病例讨论式教学突破了“教师主讲,学生主听”的传统授课方式,激发了学生学习的热情和参与意识,教师与学生之间、学生与学生之间的交流对话增多,增强了学生之间为得到正确完整知识而进行的合作。此外病例讨论式教学将教学的重点、难点交给学生,弱化了学生对教师的依赖性,教师在授课过程中主要起引导与总结的作用,使学生在自觉不自觉地挖掘自身的学习潜力,客观上锻炼和提高了自主学习的能力。  

4.1.4促使教师不断完善自我  

在这种教学过程中,教师首先应领悟教学要求,精心设计教学方案。选题十分关键,讨论题既要能体现教学重点与难点,又要能联系临床实际;既要难易适当,又要能激发学生的求知欲。事实证明,学生对相关知识了解得越多,便越会提出超出课本内容的各种问题。教师除了引导和启发学生发散性思维和创造性思维外,还需对有关问题进行正确、精炼而又全面的解释。其次,教师还必须要具有驾御一个充分而又热烈的讨论课堂的局面。这些都促使教师更加努力地学习,加强自身的薄弱环节,以胜任新的教学方法。  

初步的实践证明,病例讨论式教学可以培养学生的创新、批判的思维能力及自学能力、与他人共事的能力等,在在职护理教育中具有很强的优越性。当然在该方法的具体实施中还存在着许多问题:  

4.2病例引导的讨论式教学方法中存在的问题  

4.2.1部分同学更习惯于讲授式教学方法,不能很好地参与到讨论中来  

传统的教学方法束缚了同学的创造性思维的发展,使她们习惯于上课听讲记笔记,所以要培养她们积极发言提问及创造性思维的能力,需要循序渐进,不可操之过急,以免增加她们的心理负担。  

4.2.2许多问题的讨论仅限于表面,切题还不够深入、全面  

由于西部地区,尤其在甘肃省,临床开展整体护理的时间不长,对护理程序的应用不是很熟练,加之学员原有的基础医学知识薄弱,所以在分析讨论中难免出现提出的问题深度较浅,有时甚至偏题。解决这一问题的根本办法是加强医学基础与临床理论知识的学习。这就要求学员在平时的工作中注意观察与学习,不能仅靠课堂学习解决。  

4.2.3针对教材中的具体疾病选取恰当的病例有较大的难度  

没有自己的附属实践基地,是电大的护理教育的一个特点。电大教师既缺少必要的临床进修实践机会,又没有条件去医院翻阅病案,所以要搜集到合适的病历资料有很大的难度。目前我们搜集病历的方法就是委托相应科室工作的学员去搜集,然后再按教学目的进行筛选和整理。这种方法的缺憾是学员不熟悉教学目标,所搜集的病历不一定符合教学目的;其次有时病历资料转到任课教师手中太晚,没有充足的时间预设问题,对课堂教学的影响较大。  

4.2.4教学密度安排难于做到恰到好处  

课堂教学密度=实际所用时间/可用时间。在考虑这个问题时应注意适当控制特殊教学密度,以90分钟的课堂教学为例,复习巩固时间安排5—10分钟,课堂小结约用5—10分钟,课间休息10分钟,用60—70分钟的时间讲新知识是比较适宜的。[16]对于讨论式教学来说,讲授新知识的60—70分钟中还应留出约30分钟的讨论时间。讲课密度过大,学生感觉负担较重,教学效果差,密度过小,时间浪费。对于处于尝试阶段的教学方法而言,教师一般很难把握好这个时间安排。

4.2.5新教学法需时较多与面授课时间安排紧促的矛盾难于解决  

病例讨论式教学较传统的教学方法需要更多的时间,而在职护理教育却不能保证有效的教学时间。这也是新教学方法尝试中存在的比较突出的问题。  

参考资料

1.沈犁.应用护理程序进行内科护理教学的尝试.中华护理杂志,2000,35(12):738—740  

2.朱大乔,周秀华等.问题讨论式教学在《内外科护理学》教学中的应用.中华护理杂志,2002,37(5):370—372  

3.张茹英,马志华,万宝珍.以问题为基础的学习在护理程序教学中的应用.中华护理杂志,1997,32(6):374  

4.郑修霞.当代教育学理论与护理教育北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994,  

5.孟四清.兴趣是最好的老师.北京:白花文艺出版社,1999。162—168  

6.黄玉蓉.浅谈激发学生学习心理学课的兴趣.实用护理杂志,1996,12(3):143  

7.万丽红,李小寒等.兴趣原则在《护理学基础》教学中的应用.中华护理杂志,2002,37(2):133—134  

8.陈维亚.学生学习动机的形成与发展.中国教育学刊,1999,5:34  

9.梁涛.护理临床教学中解决问题能力的培养.中华护理杂志,2001,36(4):303  

10.李霞安.贯彻目标教学法,提高基护教学质量.护理学杂志,1996,11(2):121  

11.曾丽芳.技术竞赛在基护教学中的运用及效果评价.护士进修杂志,2000,15(7):52  

12.岳晓东.批判思维的形成与培养。西方现代教育的实践及其启示.教育研究,2000。(8):65—66  

13.沈洁.高等护理教育中培养学生批判性思维能力的教学方法.国外医学护理学分册,1998,17(3):116  

14.方展画.高等教育学.杭州:浙江大学出版社,2000。246—247  

15.郑修霞.护理学基础.北京:北京医科大学出版社,1998,83—84  

16.章晓幸.《护理学基础》课堂教学过程的设计.中华护理杂志,2001,36(3):204  

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